Ризик перфорації хірургічних рукавичок при проведенні м'якотканинних і кісткових реконструкцій черепно-лицевої ділянки у дітей
А.В. Лопатин, С.А. Ясоном
Російська дитяча клінічна лікарня МЗіСР РФ
Ризик перфорації хірургічних рукавичок при проведенні м'якотканинних і кісткових реконструкцій черепно-лицевої ділянки у дітей
Основний засіб захисту хірургічної рани від інфікування і рук хірурга від зараження небезпечними інфекціями під час проведення хірургічних втручань - рукавички. Широко використовуються латексні рукавички, але їх застосування таїть у собі загрозу розвитку алергії. Відомі два види реакцій, що впливають на розвиток сенсибілізації при роботі з латексними виробами. Перший вид реакцій - на протеїни, що містяться в натуральному латексі, так звана протеїнова алергія (1-й тип). Другий вид алергічних реакцій пов'язаний з різними хімічними агентами, які залишаються в рукавичках після завершення виробничого процесу, тобто має місце алергічний контактний дерматит (4-й тип). На розвиток алергії впливає також тривалість контакту алергену з тканинами людини - це один з визначальних факторів під час проведення реконструктивних втручань в черепно-лицьової області, оскільки тривалість таких втручань досить тривала (від 2 до 12 годин).
За даними Всесвітнього конгресу з анестезіології та реанімації, латекс - основна причина, що викликає анафілактичний шок у пацієнта. Для зниження алергенності латексних рукавичок запропоновано кілька методів, заснованих на спеціальних засобах очищення і багатократного промивання, що забезпечує мінімальний вміст протеїнів і хімічних алергенів. Одна з причин розвитку контактного дерматиту (неалергічного) - застосування пудри для полегшення надягання рукавичок. Потрапляючи на ранову поверхню, пудра може стати агресивним чинником, який впливає на перебіг ранового процесу.
Всі ці недоліки латексних рукавичок спонукали великі компанії, що працюють у сфері виготовлення рукавичок, почати виробництво латексних неопудренних і абсолютно нових синтетичних рукавичок, що не містять латекс [1]. За твердженнями компаній, такі вироби за міцністю нічим не відрізняються від звичайних латексних рукавичок, але при цьому мають ряд позитивних якостей: перш за все знижують ризик алергічних реакцій та післяопераційних ускладнень з-за повної відсутності латексу і пудри у випадках використання неопудренних і синтетичних рукавичок.
Одна з особливостей виконання кістково-реконструктивних черепно-щелепно-лицьових втручань - підвищений ризик перфорації рукавичок внаслідок використання електричних пив, фрез, жорсткого фіксуючого матеріалу і безпосереднього контакту рук хірурга та асистента з гострими краями кісткових фрагментів. Самим високим ризиком перфорації супроводжуються операції, при яких виконується дерозшарування кісткових трансплантатів зі склепіння черепа. При цьому необхідно, з одного боку, міцно утримувати кістковий фрагмент, а з іншого - проводити його розшарування «наосліп» у напрямку до утримує руці.
Підвищений ризик перфорації при оперативних втручаннях, проведених з приводу м'якотканинних деформацій, пов'язаний з необхідністю ретельного і дбайливого ушивання досить великих ранових поверхонь, утворених при переміщенні шкірно-жирових клаптів, або проведенням вільної шкірної пластики, тобто тривалою роботою з медичним шовним матеріалом. Крім того, рукавички, що використовуються під час м'якотканинних реконструкцій, повинні зберігати особливу чутливість, необхідну для виконання точних маніпуляцій з дрібними анатомічними структурами (повіки, кінчик і крила носа, верхня губа, вушні раковини), особливо це актуально при виконанні операцій у грудних і новонароджених дітей.
Ми провели дослідження, порівнявши синтетичні і латексні неопудренние рукавички фірми Ansell з опудренниє латексними рукавичками інших фірм. Основна мета дослідження - порівняння міцності латексних і синтетичних рукавичок при проведенні кісткових і м'якотканинних реконструкцій черепно-лицьової області у дітей.
За період з 1.12.2003 р. по 1.12.2004 р. ми провели 324 операції з приводу вроджених і набутих деформацій черепно-лицьової області у дітей: 76 втручань на кістках скелета мозкового та лицевого черепа і 248 операцій з приводу м'яко-тканинних деформацій. Всього за період дослідження було використано 1024 пари (2048 штук) медичних рукавичок. 523 пари (1046 штук) використовували для операцій з приводу м'якотканинних реконструкцій, 501 пару (1002 штуки) - для кістково-реконструктивних втручань.
200 пар рукавичок фірми Ansell були додатково протестовані нами з метою виявлення прихованих перфорацій, не виявлених інтраопераційно, у тому числі 100 пар (200 штук) - після м'якотканинних реконструкцій і 100 пар - після кісткових реконструкцій. У порожні використані рукавички набирали водопровідну воду і проводили ретельний огляд. Дослідження вели у двох групах. У першій групі порівнювали синтетичні неопренові рукавички Derma Preme Ultra і латексні
неопудренние рукавички підвищеної міцності Encore Orthopaedic фірми Ansell зі стандартними латексними рукавичками інших виробників, використовуваними для кісткових реконструкцій. У другій групі порівнювали рукавички для прецизійної роботи Micro-Thin фірми Ansell зі стандартними латексними рукавичками інших виробників, використовуваними для м'якотканинних реконструкцій.
У першій групі досліджено 240 пар рукавичок фірми Ansell (480 штук) та 261 пари (522 штуки) стандартних рукавичок; у другій групі - 216 пар рукавичок фірми Ansell (432 штуки) і 307 пар (614 штук) стандартної міцності. Проба з водою проводилася серед випадково відібраних 50 пар з кожної досліджуваної групи. Для більш точної стандартизації результатів досліджували окремо рукавички оперує хірурга, асистента і операційної сестри. Ми брали до уваги як сторону перфорації (право-і лівосторонні), так і місце розташування отворів.
Результати порівняння
У переважній більшості випадків у ході м'якотканинних реконструкцій жодному з членів хірургічної бригади не було потрібно більше однієї пари рукавичок. Виявлені інтраопераційно перфорації відбулися лише у 27 випадках (частіше ліві - 19 штук, праві - 8). Більшість рукавичок (24 штуки) було пошкоджено на руках оперує хірурга. Цікаво відзначити, що всі перфорації розташовувалися на вказівному або великому пальці, що можна пояснити необережним поводженням з хірургічної голкою.
При дослідженні прихованих перфорацій виявлено 11 проколів рукавичок, в основному всі вони локалізувалися на 1-м і 2-му пальцях рукавичок з лівої руки.
Серед всіх виявлених перфорацій 12 (2,7%) виявлені на тонких рукавичках Micro-Thin, 15 (2,4%) - на рукавичках стандартної міцності (діаграма 1, діаграма 2); приховані перфорації знайдені на 5 (10%) стандартних і на 6 (12%) тонких рукавичках.
При дослідженні рукавичок, використаних у ході кісткових реконструкцій, отримані наступні результати.
Виявлено 156 перфорацій, при цьому в ході однієї операції іноді потрібно більше трьох пар рукавичок для хірурга або асистента. Особливості перфорацій: 119 - лівосторонні, 35 - правобічні. Головним чином були пошкоджені ділянки, відповідні великим і вказівним пальцями лівої руки - відповідно 31 і 43 випадки, над безіменним або середнім пальцем - 22, в області долоні - 17, першого межпальцевого проміжку - 10. Праві рукавички пошкоджувалися головним чином в області долоні - 17 випадків, вказівного пальця - 11; в інших випадках пошкодження розташовувалися на інших ділянках без значущого статистичного відповідності анатомічним областям.
Були виявлені два головних етапи кісткових реконструкцій, при яких в основному відбувалися перфорації. По-перше, під час проведення остеотомій з подальшою мобілізацією і ремоделюванням кісткових фрагментів, а також при виготовленні розщеплених кісткових трансплантатів. По-друге, при використанні дротяної фіксації, причому перфорації відбувалися частіше після того, як частина кісткових фрагментів була вже фіксована, а частина ще підганялася і готувалася до остаточного розміщення. Саме в цих ситуаціях гострі кінці дротяних швів часто пошкоджували рукавички членів хірургічної бригади. У першому випадку найчастіше пошкоджувалися рукавички асистента, який обробляв кісткові фрагменти, у другому - оперує хірурга, який проводив остаточну фіксацію кісткових фрагментів. рукавички операційної сестри пошкоджувалися незалежно від етапів операції.
При проведенні тесту з водою приховані дефекти виявлені в 37 випадках. Так само, як і у випадках явних дефектів, більшість пошкоджених рукавичок було лівобічними (23 штуки), дефекти також розташовувалися головним чином в області першого і другого пальців (28 штук).
При порівнянні міцних (Encore Orthopaedic, фірма Ansell) і стандартних рукавичок інших виробників виявлені пошкодження розподілялися наступним чином: пошкодження міцних рукавичок спостерігалися в 35 (7,3%) випадках, стандартних рукавичок - у 121 (23,1%) (діаграма 3, діаграма 4). Приховані перфорації відзначені в 31 (62%) випадку в групі стандартних рукавичок і в 6 (12%) випадках серед міцних рукавичок Ansell.
Обробивши отримані дані, ми прийшли до наступних висновків. По-перше, при проведенні м'якотканинних реконструкцій немає виражених відмінностей у частоті перфорацій серед стандартних рукавичок і рукавичок Micro-Thin фірми Ansell. Тест на виявлення прихованих перфорацій також вказує на відсутність статистично значущих відмінностей між двома групами. У нашому дослідженні частота перфорацій при операціях на м'яких тканинах подібна частоті перфорацій при проведенні дерматологічних [4] або невеликих пластичних операцій [3] (відповідно 3 і 1,02%).
По-друге, кількість перфорацій серед міцних рукавичок Encore Orthopaedic фірми Ansell значно нижче в порівнянні з групою стандартних рукавичок. Ризик перфорації, за нашими спостереженнями, нижче у два рази при використанні міцних рукавичок. Ці дані підтверджені тестом на виявлення прихованих перфорацій, при якому різниця в частоті ушкоджень між стандартними і міцними рукавичками ще більш показова. Подібні дані наводять автори, які досліджували частоту перфорацій під час ортопедичних [5] і тривалих пластичних операцій [3].
Цікаво відзначити, що для всіх досліджуваних груп було характерно пошкодження рукавичок на домінантний руці, в нашому випадку - зліва. Частота лівосторонніх ушкоджень практично в два рази вище правобічних незалежно від використовуваних рукавичок. Це можна пояснити тим, що лівою рукою зазвичай утримують тканини під час розрізів, розпилів, фіксації кісткових фрагментів і зміни положення хірургічної голки в голкотримач, тому ліва рука більш схильна до травмування. З тих же причин перфорації часто спостерігаються в області першого і другого пальців. Аналогічні дані наведені в літературі [2].
Висновки
1. У зв'язку з тим, що в останні 10 років спостерігається збільшення числа випадків зараження медперсоналу трансмісивними інфекціями (гепатит С і В, цитомегаловірус, вірус папіломи людини, ВІЛ і т.д.) під час проведення хірургічних маніпуляцій, рукавички стають не тільки засобом дотримання принципів асептики і антисептики, а й засобом індивідуального захисту лікарів і медичних сестер. Застосування високоякісних, міцних і зручних рукавичок значно підвищує рівень захисту. Цим вимогам повною мірою відповідають рукавички виробництва компанії фірми Ansell.
2. Можливості сучасного ринку витратних матеріалів медичного призначення, зокрема гумових рукавичок, дозволяють, а в ряді випадків і диктують необхідність використання певних видів рукавичок при виконанні хірургічних операцій тієї чи іншої спрямованості. Так, при проведенні м'якотканинних реконструкцій виправдане використання надтонких рукавичок - частота їх пошкодження практично не відрізняється від такої серед рукавичок стандартної міцності, при цьому у надтонких рукавичок є певна перевага - вони забезпечують високу тактильну чутливість і дозволяють проводити більш тонкі маніпуляції із дрібними анатомічними структурами, що особливо важливо при виконанні операцій у дітей.
3. Виправдано широке використання рукавичок підвищеної міцності при проведенні кісткових реконструкцій черепно-лицьової області, так як ризик перфорацій міцних рукавичок практично в два рази нижче, ніж при використанні рукавичок стандартної міцності, при цьому тактильна чутливість, необхідна при таких втручаннях, практично не знижується.
4. З огляду на частоту пошкодження домінантний руки, корисно уважніше перевіряти інтраопераційно стан рукавичок і акуратніше проводити маніпуляції, при яких існує ризик перфорації рукавичок домінантний сторони.
5. У разі використання неопудренних рукавичок Micro-Thin і Encore Orthopaedic, а також синтетичних рукавичок Derma Prene Ultra фірми Ansell поряд з наявними необхідними якостями, визначальними ризик перфорації і тактильну чутливість, є величезна додаткова перевага - гіпоалергенність, саме це дозволяє рекомендувати їх до більш широкого використання в дитячих хірургічних клініках.
6. Клініки, що займають або претендують на провідні позиції в тій чи іншій галузі хірургії та витрачають мільйони доларів на закупівлю обладнання або інструментарію, не повинні заощаджувати на придбанні якісних витратних матеріалів. Опудренниє тальком і багаторазово автоклавування рукавички можуть стати причиною цілого ряду ускладнень (розвиток спайкового процесу, нагноєння післяопераційної рани),
які ставлять під сумнів не тільки кваліфікацію хірургів та медичних сестер, а й престиж клініки.
Література
1. Сучасні засоби захисту рук в медицині / /
Каталог МВФ «Медицина, фармація», 2003, № 3, с. 34-35.
2. Al-Habdan I., Sadat-Ali M. Glove perforation in pediatric
orthopedic practice. J Pediatr Orthop 2003; 23 (6): 791-3.
3. Barbosa MV, Nahas FX, Ferreira LM, Farah AB,
Ayaviri N.A., Bariani R.L. Risk of glove perforation
in minor and major plastic surgery procedures. Aesthetic
Plast Surg 2003; 27 (6): 481-4.
4. Dirschka T., Winter K., Kralj N., Hofmann F. Glove perfo-
ration in outpatient dermatologic surgery. Dermatol Surg
2004; 30 (9) :1210-2; discussion 1212-3.
5. Laine T., Aarnio P. Glove perforation in orthopaedic and
trauma surgery. A comparison between single, double indica-
tor gloving and double gloving with two regular gloves. J Bone
Joint Surg Br 2004; 86 (6): 898-900.